2 · Qué mide

ALT se localiza sobre todo en el citoplasma de las células hepáticas — es relativamente específica del hígado. AST está presente tanto en el citoplasma como en las mitocondrias de las células, y no solo en el hígado: también en corazón, músculo esquelético y riñón, lo que la hace menos específica que ALT como marcador exclusivamente hepático. Ambas se liberan a la sangre cuando las células que las contienen sufren daño o mueren, funcionando como marcadores indirectos de lesión celular, no de «función» hepática en sentido estricto.

3 · Por qué importa

El caso de estudio de «rango de laboratorio vs. rango de literatura»: el estudio que redefinió qué es una ALT «sana» demostró que las cohortes usadas para fijar los rangos de referencia estándar incluían, sin saberlo, a personas con hígado graso no alcohólico subclínico — lo que infló artificialmente el límite superior «normal». Al excluir a esas personas, los umbrales reales de salud hepática resultaron ser sustancialmente más bajos, con una mejora de sensibilidad diagnóstica del 21,3% a cambio de una pérdida mínima de especificidad (8,9%).

La evidencia en 3 estudios:

• Prati D, et al. Ann Intern Med. 2002. El estudio fundacional: propone umbrales «sanos» de ALT de 30 U/L en hombres y 19 U/L en mujeres, muy por debajo de los 40 U/L y 30 U/L que usaban entonces los laboratorios — porque las cohortes de referencia originales incluían personas con hígado graso no reconocido.
• Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. Hepatology. 2023 (guía AASLD). Confirma y actualiza el hallazgo de Prati: «una ALT verdaderamente normal va de 29 a 33 U/L en hombres y de 19 a 25 U/L en mujeres»; recomienda investigar una ALT/AST elevada de forma intermitente o crónica (≥6-12 meses) por encima de 30 U/L.
• Vespasiani-Gentilucci U, De Vincentis A, Ferrucci L, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2018. El contrapunto necesario: en 765 personas mayores de 65 años sin enfermedad hepática conocida, una ALT por debajo de 19 U/L se asoció a mayor riesgo de fragilidad (RR=1,9) y discapacidad (RR=2,1) a 6 años, y el quintil más bajo de ALT tuvo una mortalidad por cualquier causa 4,3 veces mayor que el quintil de referencia (HR=4,3; IC95% 2,6-6,9).

5 · Qué lo altera

Al alza: enfermedad hepática de cualquier causa (hígado graso, hepatitis viral, consumo de alcohol, fármacos hepatotóxicos, enfermedades autoinmunes); en el caso de ALT, las elevaciones por daño hepático suelen ser sustanciales (habitualmente al menos 10 veces el valor normal, con frecuencia entre 20 y 50 veces en necrosis hepática aguda), y suelen adelantarse a los síntomas clínicos. AST se eleva también por causas no hepáticas: enfermedades musculares (distrofia muscular, dermatomiositis), pancreatitis aguda, lesión muscular por aplastamiento, y ejercicio físico intenso o daño muscular agudo, al ser una enzima también presente en el músculo esquelético y el corazón.

A la baja: deficiencia de piridoxal fosfato (cofactor necesario para la actividad enzimática de ALT, relacionado con estado de vitamina B6); en personas mayores, sarcopenia y fragilidad (ver sección 3 y 4) — un fenómeno que refleja pérdida de masa muscular, no salud hepática.

6 · Cómo se mide y errores frecuentes

• La hemólisis grosera de la muestra provoca el rechazo del análisis por parte del laboratorio, ya que interfiere con la medición precisa.
• AST no es específica del hígado: una elevación aislada de AST sin elevación de ALT obliga a descartar origen muscular o cardíaco antes de asumir causa hepática — es uno de los errores de interpretación más frecuentes en analíticas rutinarias.
• El ratio AST/ALT (ratio De Ritis) aporta información que ninguno de los dos valores por separado: un ratio por debajo de 1 es típico de lesión hepática leve o hígado graso temprano; un ratio igual o superior a 2 es altamente indicativo de enfermedad hepática por alcohol; ratios elevados se han asociado también a mayor mortalidad cardiovascular en población general (HR ajustado 1,68 para mortalidad por cualquier causa; HR 1,67 para mortalidad cardiovascular, en cohortes de personas mayores).
• El ejercicio físico intenso reciente puede elevar transitoriamente la AST (y en menor medida la ALT) por liberación desde el tejido muscular dañado, sin que exista ningún problema hepático — un factor de confusión real que rara vez se pregunta antes de interpretar una analítica.
• AST existe en forma citoplasmática y mitocondrial: en lesiones leves predomina la forma citoplasmática; en lesiones graves se libera más forma mitocondrial, lo que en teoría podría ayudar a estimar la gravedad del daño, aunque no es una distinción que se use de forma rutinaria en la práctica clínica.

7 · Relación con otros marcadores

Se interpretan siempre juntas, nunca de forma aislada (ratio De Ritis, sección 6). Conectan con [Perfil lipídico completo], [HOMA-IR] e [Insulina en ayunas] a través del hígado graso no alcohólico como manifestación hepática del síndrome metabólico, y con [Magnesio] y vitaminas del grupo B a través del cofactor piridoxal fosfato necesario para la actividad de ALT.

8 · Qué NO te dice este marcador

Unas transaminasas normales no descartan enfermedad hepática — el hígado graso y otras enfermedades hepáticas pueden cursar con AST/ALT dentro de rango durante años antes de elevarse. Una AST elevada aislada, sin elevación de ALT, no indica necesariamente problema hepático — el origen puede ser muscular, cardíaco o pancreático. Y, el matiz más importante y menos conocido: en personas mayores, una ALT muy baja no es un signo de buena salud hepática — es, con evidencia consistente, un marcador de fragilidad y sarcopenia, con una asociación a mortalidad más fuerte que muchos otros hallazgos de laboratorio de esta biblioteca. Interpretar «cuanto más bajo, mejor» sin matizar por edad es, en este caso concreto, un error real.